New Patient Form (VIETNAMESE)

Tôi yêu cầu các khoản thanh toán từ Medicare hoặc các quyền lợi bảo hiểm khác được ủy quyền được thanh toán thay mặt tôi cho TrueCare Medical, LLC đối với bất kỳ dịch vụ nào do TrueCare Medical, LLC cung cấp cho tôi. Tôi cho phép bất kỳ bên nào nắm giữ thông tin y tế về tôi được phép cung cấp thông tin đó cho Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid cùng các đại lý của họ nếu cần để xác định các quyền lợi này hoặc các quyền lợi có thể được chi trả cho các dịch vụ liên quan.

Tôi cho phép tiết lộ Thông Tin Chăm Sóc Sức Khỏe cá nhân của tôi nếu cần thiết để xử lý các yêu cầu bảo hiểm của tôi thông qua các công ty bảo hiểm mà tôi đang tham gia hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm nào khác mà tôi có thể tham gia sau này

Tôi hiểu rằng các dịch vụ mà tôi nhận được sẽ được thanh toán bởi công ty bảo hiểm của tôi, với điều kiện tôi đã cung cấp bằng chứng về quyền lợi bảo hiểm vào thời điểm sử dụng dịch vụ. Nếu tôi không có bằng chứng về bảo hiểm vào thời điểm sử dụng dịch vụ, tôi hiểu rằng tôi phải thanh toán chi phí ngay tại thời điểm đó. Tôi cam kết sẽ thanh toán đầy đủ các khoản chi phí mà công ty bảo hiểm xác định là trách nhiệm của tôi trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được thông báo.

Nếu tôi trên 18 tuổi, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về bất kỳ khoản chi phí nào còn lại cho các dịch vụ mà tôi đã nhận. Nếu tôi dưới 18 tuổi, cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của tôi sẽ chịu trách nhiệm thanh toán các khoản chi phí đó cho đến khi tôi đủ 18 tuổi.

TrueCare Medical, LLC có trách nhiệm bảo vệ quyền riêng tư đối với thông tin chăm sóc sức khỏe của bạn và cung cấp Thông Báo Về Quyền Riêng Tư mô tả cách thông tin chăm sóc sức khỏe của bạn có thể được sử dụng và tiết lộ, cách bạn có thể truy cập thông tin này, cũng như người liên hệ nếu bạn có câu hỏi, mối quan tâm hoặc khiếu nại.

Chúng tôi có thể thay đổi Thông Báo Về Quyền Riêng Tư bất kỳ lúc nào, và bạn có thể liên hệ với Văn Phòng Quyền Riêng Tư của TrueCare Medical theo số (678) 369-9399 để nhận bản sao hiện hành của Thông Báo Về Quyền Riêng Tư hoặc để đặt câu hỏi.

Thông Báo Về Quyền Riêng Tư của chúng tôi mô tả chi tiết hơn cách thông tin sức khỏe của bạn có thể được sử dụng và tiết lộ, cũng như cách bạn có thể truy cập thông tin đó.

Location 1: Beaver Ruin Rd. NW Ste E, Lilburn GA 30044
Location 2: Satellite Blvd. NE Ste 109/100, Suwanee GA 30044
Phone: (678) 369-9399 / Fax: (833) 464-3867

*PLEASE NOTE: A minor patient’s signature is REQUIRED in order to disclose information related to reproductive care, sexually transmitted diseases (if age 14 and older), HIV/AIDS (if age 14 and older), drug and/or alcohol abuse (if age 13 and older), and mental health or illness (if age 13 and older).

I understand that I do not have to sign this authorization in order to get health care benefits (treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits). However, I do have to sign an authorization form: To receive research-related treatment in connection with research studies OR to receive health care when the purpose is to create health care information for a third party.

I may revoke this authorization in writing at any time. If I do, it will not affect any actions taken by TrueCare Medical in reliance on this authorization before it receives my written revocation. I may not be able to revoke this authorization if its purpose was to obtain insurance.

TO REVOKE THIS AUTHORIZATION: Write a letter to TrueCare Medical

Chúng tôi rất vui mừng được chào đón quý vị là bệnh nhân của phòng khám, và chân thành cảm ơn quý vị đã lựa chọn một trong các bác sĩ của chúng tôi làm người chăm sóc sức khỏe cho mình. Tất cả các bác sĩ và y sĩ của chúng tôi đều đặt sự giao tiếp rõ ràng và minh bạch với bệnh nhân lên hàng đầu.

Lịch hẹn hôm nay của quý vị được sắp xếp như là một cuộc khám sức khỏe tổng quát định kỳ. Chi phí khám sẽ được gửi đến công ty bảo hiểm của quý vị dưới hình thức dịch vụ khám sức khỏe định kỳ. Nếu trong buổi khám hôm nay, quý vị muốn trao đổi thêm về những vấn đề sức khỏe khác ngoài nội dung của cuộc khám định kỳ, có thể sẽ phát sinh thêm phí khám bệnh bổ sung, cùng với các xét nghiệm hoặc phân tích không được bảo hiểm chi trả trong gói khám phòng bệnh. Công ty bảo hiểm của quý vị có thể sẽ không chi trả cho các khoản chi phí phát sinh này.

Nếu có bất kỳ câu hỏi nào liên quan đến quyền lợi bảo hiểm của mình, xin vui lòng liên hệ trực tiếp với công ty bảo hiểm của quý vị. Quý vị sẽ phải chịu trách nhiệm thanh toán cho những dịch vụ không được bảo hiểm chi trả.

Các Xét Nghiệm và Phân Tích Có Thể Được Chỉ Định Trong Buổi Khám Định Kỳ Bao Gồm:

Dịch vụ Y tế từ xa (Telemedicine) là một loại dịch vụ cho phép bệnh nhân nhận được chẩn đoán và điều trị thích hợp từ nhà cung cấp dịch vụ y tế ở một địa điểm khác thông qua thiết bị âm thanh – hình ảnh hiện có.

Các rủi ro có thể xảy ra: Việc sử dụng dịch vụ y tế từ xa có thể tiềm ẩn một số rủi ro. Những rủi ro này bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

1. Có thể xảy ra sự chậm trễ trong việc đánh giá và điều trị y tế do thiết bị bị lỗi hoặc hoạt động không ổn định.
2. Trong những trường hợp rất hiếm, các giao thức bảo mật có thể thất bại, dẫn đến việc lộ thông tin cá nhân y tế của bệnh nhân.

Bằng việc ký vào đơn thỏa thuận này, tôi hiểu những điều sau đây:

1. Tôi hiểu rằng các luật bảo vệ quyền riêng tư và tính bảo mật của thông tin y tế cũng được áp dụng đối với chăm sóc sức khỏe qua điện thoại, và rằng mọi thông tin thu được trong quá trình sử dụng cuộc gọi có thể nhận diện tôi sẽ không được tiết lộ cho các nhà nghiên cứu hoặc các tổ chức khác nếu không có sự đồng ý của tôi.
2. Tôi hiểu rằng tôi có quyền từ chối hoặc rút lại sự đồng ý sử dụng chăm sóc sức khỏe qua điện thoại trong quá trình điều trị của mình bất kỳ lúc nào mà không ảnh hưởng đến quyền được chăm sóc hoặc điều trị trong tương lai của tôi.
3. Việc sử dụng chăm sóc sức khỏe qua điện thoại có thể có những hạn chế do tôi và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ không tiếp xúc trực tiếp với nhau trong buổi khám.
4. Tôi hiểu rằng tôi có thể kỳ vọng vào những lợi ích dự kiến từ việc sử dụng chăm sóc sức khỏe qua điện thoại trong quá trình chăm sóc của mình, nhưng không có kết quả nào được đảm bảo hay cam kết chắc chắn.
5. Tôi hiểu rằng buổi khám qua điện thoại của tôi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ được gửi thanh toán tới công ty bảo hiểm của tôi, và tôi sẽ chịu trách nhiệm cho bất kỳ khoản phí hoặc chi phí nào mà bảo hiểm của tôi không chi trả.

Bệnh nhân đồng ý sử dụng dịch vụ y tế từ xa (Telemedicine)

Tôi đã đọc và hiểu rõ thông tin được cung cấp ở trên về dịch vụ y tế từ xa, và tất cả các câu hỏi của tôi đã được giải đáp thỏa đáng. Tôi xin đồng ý có hiểu biết cho TrueCare Medical LLC sử dụng dịch vụ y tế từ xa trong quá trình chẩn đoán và điều trị của tôi.

Theo Patient Self-Determination Act, TrueCare Medical LLC có trách nhiệm thông báo cho tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên về quyền của họ liên quan đến chỉ thị trước (Advance Directive).

Quý bệnh nhân có các quyền hợp pháp sau:

• Quyết định về việc chăm sóc y tế của mình
• Đồng ý hoặc từ chối điều trị • Lập chỉ thị trước (Advance Directive)
• Đảm bảo các mong muốn chăm sóc sức khỏe của mình được tôn trọng khi không thể giao tiếp
• Nhận thông tin về chỉ thị trước theo luật của tiểu bang Georgia
• Không bị phân biệt đối xử dù có hay không có chỉ thị trước

Chỉ thị trước là một văn bản pháp lý cho phép quý bệnh nhân thể hiện trước các mong muốn về chăm sóc y tế của mình. Các loại bao gồm:

• Living Will – Nêu rõ mong muốn về các biện pháp duy trì sự sống
• Giấy ủy quyền chăm sóc sức khỏe (Healthcare Power of Attorney – POA) – Chỉ định người thay mặt đưa ra quyết định y tế
• Lệnh không hồi sức (Do Not Resuscitate – DNR) – Chỉ định không thực hiện hồi sức tim phổi khi tim ngừng đập