New Patient Form (SPANISH)

Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare u otros seguros se realice en mi nombre a TrueCare Medical, LLC por cualquier servicio que TrueCare Medical, LLC me haya prestado. Autorizo a cualquier persona que tenga información médica sobre mí a divulgar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados.

Autorizo la divulgación de mi información médica personal que pueda ser necesaria para procesar mis reclamaciones de seguro por parte de las compañías de seguros a través de las cuales estoy cubierto, o cualquier compañía de seguros posterior de la que obtenga cobertura.

Entiendo que mis servicios se facturarán a mi(s) compañía(s) de seguros, siempre que presente comprobante de mi cobertura al momento de la prestación. Si no tengo comprobante de mi cobertura al momento de la prestación, entiendo que el pago deberá realizarse en el momento de la prestación. Pagaré puntualmente todos los montos que mi compañía de seguros determine que son mi responsabilidad dentro de los 30 días posteriores a la notificación.

Si soy mayor de 18 años, soy responsable del pago de cualquier saldo pendiente por los servicios que he recibido. Si soy menor de 18 años, mi padre, madre o tutor legal será responsable de mi saldo pendiente hasta que cumpla 18 años.

TrueCare Medical, LLC tiene la responsabilidad de proteger la privacidad de su información médica y de proporcionar un Aviso de Prácticas de Privacidad que describe cómo se puede usar y divulgar su información médica, cómo puede acceder a ella y con quién contactar si tiene preguntas, inquietudes o quejas.

Podemos modificar el Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Puede comunicarse con la Oficina de Privacidad de TrueCare Medical al (678) 369-9399 para obtener una copia actualizada del Aviso de Prácticas de Privacidad o para hacer preguntas. .

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe con más detalle cómo se puede usar y divulgar su información médica, y cómo puede acceder a ella.

*Al rubricar a continuación, Acepto haber recibido el Aviso de prácticas de privacidad de TrueCare Medical.

Location 1: Beaver Ruin Rd. NW Ste E Lilburn, GA 30044
Location 2: Satellite Blvd. NE Ste 109/100 Suwanee, GA 30044
P: (678) 369-9399 / F: (833) 464-3867

*TENGA EN CUENTA: Se REQUIERE la firma de un paciente menor de edad para divulgar información relacionada con atención reproductiva, enfermedades de transmisión sexual (si tiene 14 años o más), VIH/SIDA (si tiene 14 años o más), abuso de drogas y/o alcohol (si tiene 13 años o más) y salud o enfermedad mental (si tiene 13 años o más).

Entiendo que no tengo que firmar esta autorización para obtener beneficios de atención médica (tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios). Sin embargo, sí tengo que firmar un formulario de autorización: Para recibir tratamiento relacionado con la investigación en relación con estudios de investigación O para recibir atención médica cuando el propósito sea generar información médica para un tercero. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si lo hago, no afectará las medidas que TrueCare Medical haya tomado en virtud de esta autorización antes de recibir mi revocación por escrito. Es posible que no pueda revocar esta autorización si su propósito era obtener un seguro.

PARA REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN: Escriba una carta a TrueCare Medical.

Nos complace tenerlo como paciente y agradecemos que haya elegido a uno de nuestros proveedores. Todos nuestros proveedores valoran mucho la comunicación con nuestros pacientes.

En cuanto a su seguro, su visita de hoy se ha programado como una cita anual de bienestar físico. Los cargos de hoy se enviarán a su compañía de seguros como un examen de rutina/bienestar. Si acude al proveedor para cualquier otra consulta además de su examen físico/bienestar anual, podría incurrir en cargos adicionales por la consulta, junto con cualquier prueba o análisis de laboratorio. ES POSIBLE QUE SU COMPAÑÍA DE SEGUROS NO CUBRA ESTOS CARGOS.

Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios, deberá contactar a su compañía de seguros. Usted será responsable de cualquier servicio no pagado o no cubierto..

Las siguientes son las pruebas/análisis que pueden solicitarse como parte de su examen físico anual..

Un servicio de telemedicina es un tipo de servicio que permite que un paciente reciba el diagnóstico y el tratamiento adecuados por parte de un proveedor de atención médica en una ubicación externa a través de equipos audiovisuales disponibles..

Posibles riesgos: Existen riesgos potenciales asociados con el uso de la telemedicina. Estos riesgos incluyen, entre otros::

• Podrían producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento médico debido a deficiencias o fallas del equipo.
• En casos muy raros, los protocolos de seguridad podrían fallar, causando una violación de la privacidad de la información médica personal.

Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente:

1. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica también se aplican a la telemedicina, y que ninguna información obtenida mediante el uso de la telemedicina que me identifique se divulgará a investigadores u otras entidades sin mi consentimiento.
2. Entiendo que tengo derecho a denegar o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante mi atención médica en cualquier momento, sin que ello afecte mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.
3. El uso de la telemedicina puede tener limitaciones, ya que el profesional de la salud y yo no estaremos en contacto físico durante la consulta.
4. Entiendo que puedo esperar los beneficios previstos del uso de la telemedicina en mi atención médica, pero que no se pueden garantizar ni asegurar los resultados.
5. Entiendo que mi consulta de telemedicina con mi profesional de la salud se facturará a mi seguro médico y seré responsable de cualquier cargo o pago que mi seguro no cubra.

He leído y comprendido la información proporcionada anteriormente sobre la telemedicina, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente doy mi consentimiento informado para, TrueCare Medical LLC para el uso de la telemedicina en el curso de mi diagnóstico y tratamiento.

De acuerdo con la Patient Self-Determination Act, TrueCare Medical LLC está obligado a informar a todos los pacientes de 18 años o más sobre sus derechos relacionados con las directivas anticipadas.

• Usted tiene el derecho legal de: Tomar decisiones sobre su atención médica
• Aceptar o rechazar tratamiento
• Crear una directiva anticipada
• Hacer que se respeten sus deseos de atención médica si no puede comunicarse
• Recibir información sobre directivas anticipadas según las leyes del estado de Georgia
• No ser discriminado por tener o no una directiva anticipada

Una directiva anticipada es un documento legal que le permite expresar sus deseos sobre la atención médica con anticipación. Tipos incluyen:

• Testamento en vida (Living Will) – establece sus deseos sobre tratamientos para mantener la vida
• Poder Notarial para Atención Médica (POA) – designa a una persona para tomar decisiones médicas por usted
• Orden de No Resucitar (DNR) – indica que no desea RCP si su corazón se detiene